2018年颍泉区城乡居民基本医疗保险 补偿政策

一、基金筹资

2018年参加城乡居民医保个人缴费180元，中央、省、区三级财政共补贴480元/人，共计660元/人。

二、城乡居民医保直报定点医院及补偿比例

（一）区内一级医院：各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）政策补偿比为90%，保底补偿80%。

（二）区内二级医院：阜阳市第五人民医院、阜阳市第九人民医院政策补偿比85%，保底补偿70%。

（三）城市一、二级医院：凡是与我区签定协议直报的医疗机构政策补偿比80%，其中阜阳市肿瘤医院、阜阳市第六人民医院政策补偿比为85%。

（四）城市三级医院：阜阳市人民医院、阜阳市二院、阜阳市三院、阜阳市中医院政策补偿比75%。

（五）市外省内三级医院：安徽省立医院、省立儿童医院、安医附院（含一附院、二附院、三附院、四附院）、安徽中医药大学第一附属医院、蚌医附院等政策补偿比75%。

（六）省外医院：建议选择省外二级以上公立医院就诊，同时做好就诊前备案。武汉亚洲心脏病医院与我区签订了即时结报管理协议，其余省外未与我区签订协议的民营医院视为预警医院，要慎重选择。

三、住院保底补偿及封顶线

区内I、II级定点医疗机构住院保底补偿比例分别为80%、70%，区外住院费用在5万元以下的保底补偿比例40%，5～10万元的为50%，10万元以上的为60%，年封顶线为30万元（不含大病保险补偿）。在区内医院就诊，基本报补比例和保底补偿比例均较高，住院患者受益大。

四、住院补偿方式

普通住院补偿

1、在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，封顶1万元。政策内报补比例为70%。

2、在省外预警医院住院，参加城乡居民医保的患者到预警医院住院，首次申报住院补偿时，按照（住院医药费用-起付线）×40%给予报销。同时经办机构详细告知预警医院名单及其补偿政策，患者或家属获得告知信息签字确认后仍前往预警医院住院的，城乡居民医保基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入城乡居民医保大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

3、按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，城乡居民医保基金按病种实行定额支付。省、市、区级按病种付费补偿政策另文规定。

大病保险补偿

城乡居民医保大病保险是在城乡居民医保基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿。保费从城乡居民医保基金中列支，城乡居民个人不再另行缴费。（具体实施方案详见颍泉区城乡居民医保大病保险宣传单）

新生儿

新生儿出生当年，随父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。（新生婴儿享受城乡居民医保补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参保条件的户内成员必须应参已参）。

意外伤害补偿

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、猫抓、狗咬伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，城乡居民医保基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶3万元，不实行保底补偿。

4、经调查确实无他方责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等）、学生校园内意外伤害（出具学校证明）、因意外且无他方责任导致的中毒（酗酒导致的酒精中毒除外）、7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人的无他方责任意外伤害，可按普通疾病住院补偿政策执行

门诊补偿

1、普通门诊：在乡、村医疗机构就诊报销比例为55%。以户为单位实行年度补偿金额封顶，每人每年门诊报销封顶线为180元，农村五保户每人每年门诊报销封顶线为360元。  

2、大额普通门诊：对于1000元以上的大额普通门诊补偿按疾病对待，起付线按省同级同类医院标准执行，政策内补偿比为60%，年度封顶3000元。（必须是公立二级以上医院发票）

3、常见慢性病门诊：常见慢性病包括以下病症：1高血压（Ⅱ、III级）2肾病综合征3心脏病并发心功能不全4冠心病5心肌梗塞6脑出血及脑梗塞恢复期7慢性阻塞性肺气肿及肺心病8慢性溃疡性结肠炎9慢性活动性肝炎10慢性肾炎11糖尿病12甲状腺功能亢进13甲状腺功能减退14癫痫15帕金森氏病16风湿（类风湿）性关节炎17重症肌无力18结核病19免疫性血小板减少性紫癜20硬皮病21银屑病22白癜风23艾滋病机会性感染24白塞氏病25强直性脊柱炎26肌萎缩27慢性支气管哮喘28脑瘫 （小于7岁）29精神障碍（非重性）30结缔组织病31腰椎间盘突出32股骨头坏死33骨与关节结核34严重阿尔茨海默病35丹毒36痛风。不设起付线，报销比例为65%，年封顶线为5000元。

4、特殊慢性病门诊：特殊慢性病包括以下病症：1再生障碍性贫血2白血病3血友病4重性精神病5恶性肿瘤放化疗6慢性肾功能不全透析治疗7器官移植抗排治疗8心脏换瓣膜术后9血管支架植入术后等10肝硬化（失代偿期）11肝豆状核变性12系统性红斑狼疮13淋巴瘤骨髓瘤14骨髓增生异常综合征15透明肺16耐多药肺结核病。不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报，享受保底补偿待遇。

住院分娩

参保产妇住院平产、剖宫产分娩定额补助800元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

贫困人口补偿政策

凡我区建档立卡贫困人口患病住院的都能享受我区“三保障一兜底”优惠政策，即：“两免”、“两降”、“三提高”、“两新增”和“一封顶”。“两免”:贫困人员个人免交参保费用，由财政代缴；免交住院押金。“两降”：乡镇卫生院、县级、市级、省级医院住院门槛费分别降至100元、300元、500元、1000元；大病保险起付线降至0.5万元。“三提高”：乡镇卫生院、县级、市级、省级医院住院保底补偿比分别提至80%、70%、65%和60%；大病保险分段补偿比例提高至60%-90%；逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点。“两新增”：新增了民政10%的医疗救助和政府兜底。“一封顶”：在安徽省内区/县级、市级、省级医疗机构就诊的，合规费用个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元。（具体内容详见颍泉区农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案）。

转诊

（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只收取上级医疗机构与下级医疗机构起付线的差额；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊。经医共体牵头医疗机构按规定转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。

（三）省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例可下降10个百分点。但以下三类情形之一者视为转诊：  

① 在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或城乡居民医保补偿记录。

② 因急诊、急救在省外医院就近住院。

③ 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

其他

1、五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。

2、年度内同一病人在属于I类、II类、V类的同一医疗机构住院不超过4次，达到5次以上的住院患者，由医共体牵头医院或城乡居民医保管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

3、恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复患者在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（省外医院除外）。

4、非医疗机构发生的医药费用、城乡居民医保定点医疗机构发生的非医药费用、医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗均不纳入城乡居民医保基金补偿范围及保底补偿范围。

5、跨年度两个月的票据原则上不予报补。

咨询电话：2255933 2629520